Gerechte Verteilung knapper medizinischer GüterAllokation im Gesundheitswesen aus ethischer Sicht

Ärztliches Ethos sowie die Knappheit an Zeit, Ressourcen und medizinischen Gütern stellen praktizierende Ärztinnen und Ärzte vor heikle Herausforderungen. Anton Losinger, Weihbischof in Augsburg, und Eberhard Schockenhoff, Professor für Moraltheologie an der Universität Freiburg, formulieren unverzichtbare ethische Rahmenbedingungen für Allokationsentscheidungen im Gesundheitswesen.

Die Institutionen der Gesundheitsversorgung gleichen ihrer ökonomischen Struktur nach kleineren oder mittleren Wirtschaftsbetrieben. Ob es sich um Großkliniken, um fachärztliche Zentren oder die Praxis eines Landarztes handelt - immer müssen die darin tätigen Ärztinnen und Ärzte neben der medizinischen Zielsetzung ihres Handelns auch die Gesetzmäßigkeiten einer rentablen Betriebsführung beachten. Daher stehen sie vor einer doppelten Herausforderung, in der sie von der Gesundheitspolitik und den Versicherungen oft allein gelassen werden: Das ärztliche und pflegerische Ethos ist vom Gedanken der Fürsorge und Zuwendung zum kranken Menschen bestimmt. Allein die Sorge um das Patientenwohl darf daher Richtschnur des ärztlichen Handelns sein. Dabei stehen der individuelle Patient und sein Bedarf an medizinischer Versorgung im Vordergrund. Besonders das pflegerische Ethos lebt davon, daß nicht nur eine medizinische Leistung erbracht wird, die der Patient als Kunde verlangt, sondern daß der kranke, alte und sterbende Mensch in seinen jeweiligen Bedürfnissen - auch nach Zuwendung und mitmenschlicher Nähe - beachtet wird.

Die Knappheit an Zeit, Ressourcen und medizinischen Gütern fügt dem Blick auf den einzelnen Patienten jedoch eine gegenläufige Perspektive hinzu: die Frage der gerechten Zuteilung dieser knappen Güter. Wem soll sich der Arzt vorrangig widmen? Wie kann er Ansprüche, Erwartungen und Bedürfnisse seiner Patienten untereinander gewichten? Wie lassen sich notwendige Vorzugsentscheidungen ethisch rechtfertigen?

Das Gute und das Gerechte in der Medizin

Warum solche Entscheidungen einer ethischen Begründung bedürfen, ergibt sich aus folgender Überlegung: Diese fragt nach dem Verhältnis, in dem zwei fundamentale ethische Prinzipien - die Leitkategorie des Guten und die Idee des Gerechten - zueinander stehen. Dieses Verhältnis läßt sich nicht durch eine einseitige Unterordnung des einen Begriffs unter den anderen bestimmen. Vielmehr sind das Gute und das Gerechte in der Weise aufeinander bezogen, daß sie sich wechselseitig bedingen. Einerseits ist das Gute das umfassende Ziel menschlichen Handelns, das auch die Gerechtigkeit umfaßt. In dieser Perspektive ist das Gerechte ein Teilbereich des Guten.

Die klassische Tugendethik dachte daher die Gerechtigkeit als eine Kardinaltugend neben anderen und bestimmte sie als die feste Willenshaltung, jedem das Seine zu geben. Anderseits ist das Gerechte aber auch eine übergeordnete Bedingung des Guten. Pluralistische Gesellschaften kennen keine für alle verbindlichen Inhalte des guten Lebens; es gibt keine öffentliche Instanz, die das Gute im umfassenden Sinn definieren könnte. Daher sind alle in der Verfolgung ihrer persönlichen Lebensziele, in ihrem Streben nach dem Guten dazu verpflichtet, die moralischen Rechte der anderen zu respektieren. In diesem Sinn fungiert das Gerechte als eine einschränkende Bedingung, unter der die einzelnen ihren persönlichen Anschauungen über das Gute folgen dürfen. Dabei sind zwei fundamentale Aspekte des Gerechten zu unterscheiden: die Gerechtigkeit im Verhältnis der Gruppen und Individuen untereinander und die Gerechtigkeit im Verhältnis der staatlichen Gemeinschaft oder der Versicherungsgemeinschaft zu den einzelnen. Die Gerechtigkeit erfordert daher zum einen die gerechte Zuteilung knapper Güter und Leistungen an alle (distributive Gerechtigkeit) und die gerechte Beteiligung aller an den Kosten des Gesundheitswesens entsprechend ihrem jeweiligen Leistungsvermögen (Beteiligungsgerechtigkeit).

Rationalisierung, Priorisierung und Rationierung im Gesundheitswesen

Der Begriff der Rationierung hat in der Bevölkerung, aber auch in der ökonomischen Theorie keinen guten Klang. Viele denken sofort an staatliche Zwangsbewirtschaftung oder an das Vorenthalten lebensnotwendiger Güter. Gerade im Gesundheitswesen löst die Diskussion um die Notwendigkeit einer Einschränkung medizinischer Leistungen empörte Abwehrreaktionen aus. Lange galt der Grundsatz, daß jeder Patient einen Anspruch auf die bestmögliche medizinische Versorgung besitzt. Da die Gesundheit in einer säkularen Gesellschaft als das höchste Gut gilt, erschien dafür kein Preis zu hoch. Früher fragten die Ärzte deshalb oft: Was können wir noch für den Patienten tun, um seinen gesundheitlichen Nutzen zu steigern? Heute kreist die Debatte dagegen um die Frage, was als ausreichende medizinische Versorgung anzusehen ist. Ärzte müssen in ihren klinischen Entscheidungen daher die Frage beantworten: Auf welche medizinische Maßnahmen können wir verzichten, ohne dem Patienten zu schaden?

Die Notwendigkeit, knappe medizinische Güter unter mehreren Bedürftigen zu verteilen, stellt die modernen Industriegesellschaften vor ungewohnte Herausforderungen. Der rasante Anstieg des Wohlstands in den letzten Dekaden täuschte darüber hinweg, daß die Wünsche und Bedürfnisse der Bevölkerung die Möglichkeiten der Bedarfsdeckung stets übersteigen. Deshalb sind auch in hochentwickelten Volkswirtschaften Entscheidungen über die optimale Aufteilung knapper Ressourcen unumgänglich. Dies gilt sowohl für die Verteilung der Ressourcen auf die verschiedenen Bereiche des öffentlichen Lebens (Bildung, Forschung, Verkehr, Kunst, Wissenschaft und Gesundheitswesen) wie auch für die Mittelverteilung innerhalb der jeweiligen Sektoren. So fehlt jede Milliarde, die in das Gesundheitswesen investiert wird, in anderen Bereichen wie der Bildung, der Infrastruktur oder der inneren Sicherheit. Ebenso fehlt jede Milliarde, die innerhalb des Gesundheitswesens für ambulante Leistungen ausgegeben wird, für den stationären Sektor, für den Ausbau der palliativmedizinischen Versorgung oder für die Arzneimittelforschung. Ebenso gehen Investitionen in die kurative Hochleistungsmedizin zu Lasten von Maßnahmen der Prophylaxe, Rehabilitation oder der Langzeitpflege. Diese Feststellung besagt nicht, daß die Ausgaben für die Gesundheit zu hoch wären oder gekürzt werden sollten. Sie macht aber deutlich, daß die Mittel, die dem Gesundheitssektor zufließen, in anderen Bereichen des öffentlichen Lebens nicht zur Verfügung stehen.

Da die Gesellschaft Gesundheit als besonders wichtiges Gut für jeden Menschen betrachtet, sollten alle Bürger weitgehend unabhängig von ihrem Einkommen freien Zugang zu Gesundheitsleistungen haben und die medizinisch notwendigen Leistungen auch erhalten. Es gehört zur Rationalität des modernen Staates, daß er neben einer effizienten Verwaltung und einem ausreichenden Steueraufkommen auch das Gesundheitswesen organisiert. Jeder Bürger hat daher Zugang zur gesetzlichen Krankenversicherung, die ihm im Falle der Krankheit die medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen gewährleistet. Dabei steht der objektive Bedarf im Mittelpunkt, der durch den Arzt oder die Pflegekräfte festgestellt wird; näherhin muß die medizinische Versorgung, auf die jeder Patient einen gesetzlichen Anspruch hat, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein. Zu diesen drei Bedingungen tritt das Gebot der Wirtschaftlichkeit hinzu. Es besagt, daß jeweils die kostengünstigere Alternative zu wählen ist, wenn zwei oder mehr Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Darüber hinaus hat jeder Patient die Möglichkeit, eine Privatversicherung abzuschließen, die ihm im Krankheitsfall die Inanspruchnahme zusätzlicher medizinischer Leistungen ermöglichen soll.

Ebenen und Formen der Rationierung von Gesundheitsleistung

Die Entscheidung über die gerechte Zuteilung knapper medizinischer Ressourcen muß auf verschiedenen Stufen vorgenommen werden. Auf der ersten ist darüber zu befinden, wie hoch die Mittel für den Gesundheitssektor insgesamt bemessen werden, d.h. welcher Anteil des Volkseinkommens für die Gesundheitsaufgaben aufgewendet wird. Dies wird im allgemeinen als Allokation oder Rationierung auf der Makroebene bezeichnet. Wenn die Gesundheitspolitik vollständig auf Rationierungsentscheidungen verzichten würde, müßte sich der Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung automatisch mit den Gesundheitsausgaben erhöhen, was einer ausgabenorientierten Einnahmepolitik entsprechen würde. In Deutschland ist man von dieser Politik spätestens seit den sogenannten Kostendämpfungsgesetzen Anfang der 80er Jahre des letzten Jahrhunderts abgegangen. Damals wurde der Grundsatz der Beitragsstabilität in das Sozialgesetzbuch aufgenommen, der eine einnahmenorientierte Ausgabenpolitik vorschreibt. Das finanzielle Volumen der Gesundheitsausgaben muß nach diesem Grundsatz den Einnahmen der Versicherungen entsprechen. Damit wird bereits auf der Makroebene eine Begrenzung der Leistungen notwendig, da die Versorgungsmöglichkeiten bedeutend größer sind als die verfügbaren Beitragsmittel.

In der gesellschaftlichen Diskussion zeigt sich hier ein merkwürdiger Widerspruch: Während eine Erhöhung der Mittel, die für Bildung, Wissenschaft und Forschung eingesetzt werden, im allgemeinen als wichtige Zukunftsinvestition begrüßt wird, gelten Gesundheitsausgaben als verlorener Zuschuß. Wer mehr Geld fordert, um neue Lehrer einstellen zu können oder um Wissenschaftlern attraktivere Forschungsmöglichkeiten zu gewähren, kann mit dem Beifall der Öffentlichkeit rechnen. Die Forderung, bessere Arbeitsbedingungen für Ärzte und Pflegekräfte zu schaffen, stößt dagegen sofort auf den Einwand, die Gesundheitsausgaben seien ohnehin bereits zu hoch. Die Finanzierung des Gesundheitswesens wird, da davon scheinbar vor allem alte und kranke Menschen betroffen sind, nicht als Dienst an der Zukunft, sondern eher als vergangenheitsorientierte Aufgabe wahrgenommen. Tatsächlich gehören aber auch Gesundheitsausgaben zur Zukunftsvorsorge einer humanen Gesellschaft, denn die heute Alten, Kranken und Sterbenden stellen den jetzt Gesunden ihre eigene Zukunft vor Augen.

Die Festlegung einer monetären Obergrenze für das gesamte Gesundheitswesen zieht notwendigerweise Allokationsentscheidungen auf den nachgelagerten Ebenen nach sich. Auf einer Mesoebene muß eine Entscheidung darüber getroffen werden, wie die für das Gesundheitswesen insgesamt verfügbaren Mittel auf die verschiedenen medizinischen Sektoren verteilt werden. Ein Instrument dafür ist die seit dem Jahr 1993 in Deutschland praktizierte sektorspezifische Budgetierung. Danach dürfen die Ausgaben in einem Versorgungsbereich nicht stärker steigen als die Entwicklung der Einnahmen aus den Beiträgen der Krankenversicherten. Diese Form der Budgetierung erweist sich jedoch als problematisch, da sie auf die willkürliche Festschreibung eines bestimmten Ausgabenanteils für die Zukunft setzt. Sinnvoller wären Instrumente, die einen Vergleich zwischen dem Nutzen und den Kosten unterschiedlicher Behandlungsmethoden über die verschiedenen Bereiche hinweg ermöglichen. Nur so können die verfügbaren Mittel dort eingesetzt werden, wo sie den größten medizinischen Nutzen stiften. Dies ist der Grundgedanke, der hinter dem Versuch steht, die Effizienz medizinischer Leistungen nach objektiven Kriterien der Lebensqualität zu bemessen. In der Gesundheitsökonomie wird dafür die Vergleichsgröße der QALYS (= qualitätsadjustierte Lebensjahre: "quality adjusted life years") verwendet, wobei eine monetäre Obergrenze von 50000 Euro als Richtgröße gilt. Dies bedeutet, daß die Verordnung eines neu am Markt erhältlichen Medikaments oder eine andere vom bisherigen Behandlungsstandard abweichende Therapie dann als wirtschaftlich vertretbar eingestuft wird, wenn ihr medizinischer Nutzen ein QALY beträgt, d.h. wenn der Patient ein Jahr länger lebt und seine Lebensqualität während dieser Zeit die festgelegten Parameter nicht unterschreitet. Auch auf der Mesoebene, auf der Allokationsentscheidungen von den Krankenkassen und medizinischen Fachverbänden getroffen werden, zeigt sich allerdings ein Widerspruch: Ursprünglich verfolgte der Gedanke der Lebensqualität das Ziel, das subjektive Erleben der Patienten bei der Bewertung des Behandlungserfolges zu berücksichtigen. Die Errechnung von QALYS setzt dagegen nur auf standardisierte objektive Kriterien, um die Effizienz medizinischer Leistungen zu berücksichtigen. Lebensqualität meint jetzt nicht mehr das Wohlergehen, das der Patient selbst empfindet, sondern den gesundheitlichen Durchschnittsnutzen, der nach Maßstäben der effizienzbasierten Medizin berechnet wird.

Schließlich muß auf der untersten Ebene darüber entschieden werden, wie die medizinischen Leistungen, die im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherungen vorgesehen sind, den einzelnen Patienten zugeteilt werden. Diese Rationierung auf der Mikroebene geschieht häufig in verdeckter Form, d.h. ohne daß sie transparent gemacht wird. Wenn ein Patient in eine Warteschlange aufgenommen wird, bis er die erforderliche Behandlung erhält, ist das nichts anderes als eine vorläufige Rationierung. In letzter Konsequenz führt auch das System der Quartalsdeckelung der Honorare und Erstattungen, die Ärzte für ihre in der eigenen Praxis erbrachten Leistungen erhalten, für die Patienten zu einer Rationierung. Wenn sie am Ende des Quartals in die Praxis kommen und der Arzt sein Budget bereits aufgebraucht hat, wird er zeitaufwendige und kostenintensive Leistungen nach Möglichkeit hinausschieben. Lange Wartezeiten auf einen Behandlungstermin beim Facharzt, Budgetierungen bei niedergelassenen Ärzten sowie der Ärztemangel in bestimmten Fachrichtungen (besonders spürbar in der Neurochirurgie und der Orthopädie) sind deutliche Anzeichen dafür, daß es schon jetzt eine vielfältige verdeckte Rationierung im Gesundheitswesen gibt.

Im Krankenhausbereich kann auch das System der Fallpauschalen zu einer Einschränkung medizinischer Leistungen für den einzelnen Patienten führen. Wenn der Krankenhausträger einen von vornherein feststehenden Betrag erhält, der den typischen Krankheitsverlauf im Auge hat, kann es geschehen, daß notwendige diagnostische und therapeutische Zusatzmaßnahmen unterbleiben. Der Gesundheitsökonom Christian Pawlu beschreibt die Zustände, die der Zwang zur Priorisierung, der auf eine verdeckte Rationierung hinausläuft, inzwischen vielerorts geschaffen hat, mit drastischen Worten: "Um Intensivbetten feilschen wir heute wie auf dem Basar!' - Mit dieser Klage dürfte ein Internist, Oberarzt eines süddeutschen Klinikums, vielen Fachkollegen aus der Seele sprechen. Schon fast routinemäßig geht er inzwischen die Belegungspläne durch, um herauszufinden, wo und wann noch für seine Patienten ein Intensivbett frei werden könnte. Meist ist die Intensivstation jedoch voll belegt - und ein freies Bett erhält er in der Regel nur dann zugewiesen, wenn gleichzeitig - manchmal sogar im Austausch - ein Patient auf die Normalstation zurückverlegt werden kann. Ein Zeichen für effizientes Kapazitätsmanagement sind solche Basar-Praktiken gewiß nicht. Denn was vordergründig wie ein ökonomischer Abgleich von Interessen und Prioritäten anmuten mag, entpuppt sich bei näherem Hinsehen nur allzu oft als pragmatisches Durchwursteln. Wesentlicher Grund dafür sind fehlende Standards für Aufnahme, Verweildauer und Entlassung von Patienten auf der Intensivstation."(1)

Gegensätzliche Anforderungen an das Handeln der Ärzte

Damit die Begrenzung medizinischer Leistungen aus ethischer und rechtlicher Sicht legitimiert werden kann, müssen drei Kriterien erfüllt sein:

1. Allokationsentscheidungen müssen transparent sein. Von expliziter Rationierung kann gesprochen werden, wenn die Erstellung des Leistungskatalogs und die Zuweisung medizinischer Leistungen auf einzelne Patientengruppen oder individuelle Patienten nach zuvor festgelegten Kriterien (ex-ante-Prinzip) erfolgen. Dazu bedarf es klarer Indikatoren, anhand derer über die Aufnahme von Medikamenten und Therapien in den Katalog der erstattungsfähigen Leistungen entschieden wird. Eine implizite und verdeckte Rationierung ist mit dem demokratischen Transparenzgebot unvereinbar.

2. Werden aus dem Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenkassen bestimmte medizinische Maßnahmen ausgegliedert, so muß die Möglichkeit bestehen, die ausgeschlossenen Leistungen privat zu bezahlen. Wenn ein solcher privater Zukauf vorgesehen ist, spricht man von "weicher" Rationierung. In einer freien Gesellschaft muß es grundsätzlich möglich sein, nichterstattungsfähige Leistungen durch eine private Zusatzversicherung zu finanzieren. Eine "harte" Rationierung wäre in einer offenen Gesellschaft zudem gar nicht durchführbar, da sich ein "Medizintourismus" ins Ausland nicht verhindern ließe. Dies ist einer der Gründe, warum Großbritannien unlängst vom lange praktizierten Grundsatz einer harten Rationierung abgewichen ist. Im Frühjahr 2009 gab das Gesundheitsdepartement eine Richtlinie für das National Health System (NHS) heraus, die am Prinzip der unentgeltlichen Behandlung festhält und gleichzeitig erklärt, daß NHS-Patienten in Zukunft die NHS-Versorgung nicht mehr verlieren, wenn sie zusätzlich privat bezahlte Behandlungsleistungen wählen. Zurecht wurde die frühere Regelung, nach der NHS-Patienten mit dem Zukauf privater Leistungen automatisch den Anspruch auf die reguläre Versorgung verloren, vor allem im Bereich innovativer Onkologie-Medikamente als unangemessene Härte empfunden. Vor dem Inkrafttreten der genannten Richtlinien wurde diesen Patienten die kostenlose Behandlung regelmäßig entzogen(2).

3. Wenn die Einschränkung medizinischer Leistungen aus ökonomischen Gründen unabdingbar ist, müssen Rationierungsentscheidungen auf der Ebene getroffen werden, auf der sie anstehen. Sie dürfen nicht auf die unterste Ebene verlagert werden, auf der Ärzte und Pflegekräfte zu entscheiden haben, welche verfügbaren Leistungen einzelnen Patienten angeboten werden können. Der Arzt ist primär dem individuellen Wohl des Patienten und dem Anspruch einer bestmöglichen Behandlung nach professionellen Sorgfaltsregeln verpflichtet. Die Beachtung ökonomischer Effizienzgebote muß auf der Makro- und Mesoebene erfolgen, so daß für alle Beteiligten - Patienten, Ärzte und Versicherte - transparent ist, welche medizinischen Leistungen für welche Krankheitsbilder zur Verfügung stehen. Daß der Arzt nach nicht-medizinischen Kriterien auswählen muß, wem er welche medizinisch erforderliche Behandlung anbieten kann, bzw. wen er von ihr (vorläufig) ausschließen muß, ist mit seinem ärztlichen Ethos unvereinbar.

Der Arzt darf sich der Suche nach kostengünstigeren Behandlungsmethoden und finanziellen Einsparungsmöglichkeiten nicht verschließen, aber er darf darüber nie vergessen, daß seine ärztliche Verantwortung in erster Linie dem Patienten gilt. Ärztliches Handeln ist unter dem Druck ökonomischer Effizienzkriterien und einer rechtlichen Überregulierung schwieriger geworden; es verlangt die Balance zwischen gegensätzlichen Zielen. Diese führen häufig zu einem schweren Loyalitätskonflikt des Arztes, da er in seinen Entscheidungen einer dreifachen Verpflichtung gegenüber dem Patienten, gegenüber seinem Berufsbild und gegenüber seinem Arbeitgeber gerecht werden muß. Die Medizinethik umfaßt heute nicht mehr nur das ärztliche Standesethos, das die Arzt-Patient-Beziehung und das professionelle Handeln der Ärzte und der Pflegekräfte regelt. Auch die Gesundheitspolitik, die Gemeinschaft der Versicherten, die Betreiber von Krankenhäusern und Ärztepraxen haben eigene moralische Verpflichtungen gegenüber Patienten und Ärzten. Sie müssen dafür Sorge tragen, daß Ärzte in ihrem Handlungsfeld trotz eines steigenden Kostendrucks Arbeitsbedingungen antreffen, die sie nicht ständig dazu zwingen, dem ärztlichen Ethos zuwiderzuhandeln. Die Gesundheitspolitik darf nicht nur nach weiteren Möglichkeiten der Kosteneinsparung suchen; sie hat auch zu gewährleisten, daß die geforderte Balance zwischen den drei genannten Loyalitäten nicht zur strukturellen Überforderung wird, die ärztliches Handeln unmöglich macht.

Unverzichtbare ethische Rahmenbedingungen für Allokationsentscheidungen

Das Prinzip der weichen und expliziten Rationierung steckt nur einen Rahmen ab. Dieser Rahmen ergibt sich aus den normativen Voraussetzungen der Verfassung und ihres Menschenbildes. Eine Begrenzung medizinischer Leistung ist ethisch nur dann gerechtfertigt, wenn sie nicht die Menschenwürde verletzt und mit den Grundsätzen der Solidarität, Gleichbehandlung und Eigenverantwortung übereinstimmt. Aus diesen Grundsätzen läßt sich nicht unmittelbar ableiten, welche medizinischen Leistungen durch einen Nutzen-Kosten-Vergleich priorisiert und welche zurückgestellt werden dürfen. Dafür besitzen Gesundheitspolitik und Gesundheitsökonomie vielmehr einen eigenen Spielraum. Dabei haben sie jedoch drei Grenzen zu beachten, die aus ethischer Sicht bei ökonomisch notwendigen Allokationsentscheidungen nicht verletzt werden dürfen.

Diese "no-go-Prinzipien" sind:

1. Rationierungsentscheidungen auf der Mikroebene dürfen nicht auf Grundlage des (errechneten oder vermuteten) sozio-ökonomischen Wertes von Individuen oder Gruppen erfolgen. Wenn Rationierungsentscheidungen erforderlich sind, dürfen sie nur nach medizinischen Kriterien, aber niemals im Blick auf den gesellschaftlichen Status, den Beruf oder das Vermögen einzelner Patienten erfolgen. Dies ergibt sich zwingend aus dem Prinzip der Menschenwürde, des Rechtes auf Leben und auf körperliche Unversehrtheit sowie des allgemeinen Gleichheitsgrundsatzes, die sich in den ersten drei Artikeln des Grundgesetzes niederschlagen.

2. Simplizistische Rationierungsregeln wie etwa starre Altersgrenzen für bestimmte Behandlungen sind mit dem Gleichheits- und Gerechtigkeitsgrundsatz unvereinbar und daher abzulehnen. Das Alter eines Patienten ist als solches kein hinreichender Ausschlußgrund für medizinische Behandlungen. Zwar kann ein höheres Lebensalter ein relevanter Faktor für die Abschätzung von Behandlungsrisiken sein. Diese Abschätzung darf jedoch nur unter medizinischen Kriterien vorgenommen werden. Daher dürfen medizinisch erforderliche Maßnahmen älteren Patienten nicht allein aufgrund ihres Alters, sondern nur dann vorenthalten werden, wenn es dafür spezifische altersbedingte Gründe gibt (z. B. ein dramatisch höheres Operationsrisiko durch Begleiterkrankungen).

3. Die Intention einer erforderlichen Rationierung auf der Mikroebene darf nicht die Belohnung oder die Bestrafung von Individuen sein, um ein gesellschaftlich erwünschtes Verhalten oder einen bestimmten Lebensstil zu erzwingen. Vielmehr liegt der Sinn der Allokation in der möglichst effizienten Nutzung knapper Ressourcen zur Erzielung des besten Nutzens. Der Kriterienkatalog auf der Mikroebene muß daher prinzipiell prospektiv sein (z.B. darf die Überlebensaussicht eines Spendeorgans im Vergleich zu anderen Empfängern berücksichtigt werden). Der Raum für die individuelle Gestaltung der eigenen Lebensführung ist in einer freiheitlichen Gesellschaft auch dann zu wahren, wenn knappe medizinische Güter gerecht verteilt werden sollen.

4. Notwendige Rationierungsentscheidungen müssen auf der oberen und mittleren Ebene geführt werden; sie dürfen nicht nach unten weitergegeben werden, weil dies Ärzte und Pflegekräfte daran hindert, ihrem eigenen Ethos zu folgen.

Diesen "no-go-Prinzipien" entsprechen vier positive Leitsätze, die bei medizinischen Allokationsentscheidungen zu beachten sind. Der erste Grundsatz besagt, daß keinem Patienten medizinisch notwendige Behandlungen verweigert werden dürfen. Die Festsetzung eines "decent minimum" muß sich am medizinischen Behandlungsstandard ("state of the art") orientieren und darf nicht allein nach ökonomischen Kriterien erfolgen. Zweitens: Alle Bürger müssen gleichen Zugang zu den Leistungen des Gesundheitssystems besitzen. Wenn eine Einschränkung medizinischer Leistungen erfolgt, muß der freie Zukauf der ausgeschlossenen Maßnahmen möglich sein. Drittens: Jeder ist im Rahmen seiner finanziellen Leistungsfähigkeit dazu aufgerufen, Eigenverantwortung für die Wiedererlangung und Erhaltung seiner Gesundheit wahrzunehmen. Viertens: Kosteneffizienz und die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebotes sind auch aus sozialethischen Gründen gefordert. Eine Verschwendung medizinischer Güter ist unethisch, da sie anderen Patienten einen höheren medizinischen Nutzen vorenthält.

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