Martin Dabrowski, Wolf, Judith (Hg.): Menschenwürde und Gerechtigkeit in der Pflege, Paderborn: Ferdinand Schöningh 2016, 306 S., ISBN/EAN: 9783506784889.
Bereits seit einigen Jahren ist absehbar, wie stark sich in Zukunft die Pflegesituation in Deutschland verändern wird. Einer immer größeren Zahl an pflegebedürftigen Menschen stehen Pflegeeinrichtungen gegenüber, die – wie das Gesundheitssystem als Ganzes – schon jetzt an ihre Belastungsgrenzen kommen. Dabei stellt sich nicht nur die Frage nach einer quantitativen Unterbringung von Pflegebedürftigen, sondern in steigendem Maß auch die Frage der qualitativen Standards innerhalb der Pflege. Wichtige Verbesserungen sind bereits erzielt worden. Das Bewusstsein der Freiheit und der Selbstbestimmung des Patienten oder der zu pflegenden Person ist stark angewachsen. Zudem rückt in vielen Bundesländern die Vermeidung freiheitsentziehender Maßnahmen sowohl politisch als auch pflegepraktisch mehr und mehr in den Blick und übersetzt die zunächst abstrakten Forderungen nach Menschenwürde und Gerechtigkeit in den Alltag der Pflege. Der vorliegende Sammelband greift diese abstrakten Begriffe auf und setzt sich zum Ziel, konkrete Handlungsräume in der Pflege auszuloten. Grundlage war die Tagung „Sozialethik konkret“, die sich 2015 mit den sozialethischen Perspektiven des Pflegeprozesses, dem Verhältnis von ökonomischen Voraussetzungen und ethischen Kriterien sowie dem Blick auf die technischen Veränderungen der Pflege beschäftigt hat. Die Beiträge spiegeln dabei die Tagungsstruktur wider, indem insgesamt vier Hauptbeiträge von jeweils zwei Koreferaten begleitet werden.
Zu Beginn thematisiert Felix Krause in einer sozialethischen Analyse die Vulnerabilitätsrisiken in der Pflege (9–44). Seinem Beitrag liegt die These zugrunde, dass „in Deutschland […] ‚Vulnerabilitätsrisiken (Risiken verletzlich zu sein)‘ im Pflegebereich [vor-]liegen, die politisch, gesellschaftlich und individuell toleriert und durch bestimmte Handlungsmuster faktisch gesteigert werden sowie zu Lasten des Wohlergehens der Pflegenden als auch der Pflegebedürftigen gehen.“ (11) Demgegenüber müsse, so Krause, „die Option für ein, soweit wie möglich, selbstbestimmtes Leben“ eröffnet werden (ebd.). Krause arbeitet konzise und auf empirischen Daten fußend die Pflegesituation in Deutschland heraus. Dies erscheint umso wichtiger, als nur durch ein klar umrissenes Bild der Pflegepraxis sinnvoll ethische Standards entwickelt werden können. Daher ist dieser Beitrag besonders geeignet, um in die Thematik des Buches einzuführen.
Interessant ist dabei der Vulnerabilitätsbegriff, den Krause in seinen verschiedenen Verständnisebenen deutet – u. a. unterscheidet er zwischen inhärenter, situationaler und pathogenetischer V. (21) – und der sowohl auf die Pflegebedürftigen wie auch die Pflegenden angelegt wird. So betont er: „Die Anwendung des Begriffs der Vulnerabilität auf den Pflegebereich in Deutschland hat offenbaren können, dass dieser Bereich von möglichen Risiken für das Erleiden von Vulnerabilität durchzogen ist.“ (27) Mithilfe des Anerkennungsbegriffes von Axel Honneth gelingt es Krause, nicht nur in der deskriptiven Kritik zu verbleiben, sondern den verschiedenen Verletzlichkeiten innerhalb des Pflegesystems zu begegnen. (28 ff.) Dabei werden die Ebenen der Liebe, des Rechts und der Gesellschaft in Stellung gebracht (30), um an ihnen konkrete Benachteiligungen und Missachtungserfahrungen zu skizzieren. Um die Menschenwürde und die Gerechtigkeit gegenüber den Pflegebedürftigen zu sichern, muss der Fokus auf die Pflegenden gelenkt werden: „Wird die Situation der Pflegenden nicht nachhaltig verbessert, ist es kaum denkbar, wie die Gesamtsituation im Pflegebereich positiv gestaltet werden kann.“ (39) Die begleitenden Beiträge von Dörte Heger und Helen Kohl ordnen die Grundthesen Krauses hilfreich ein, wobei vor allem Kohlens Plädoyer für eine Demokratisierung der Sorge (in Anlehnung an die Konzepte von Nancy Fraser und Joan Tronto) durchaus mehr Raum verdient hätte.
Im Beitrag von Dirk Sauerland wird die Herausforderung der Ökonomisierung des Pflegesystems aus Sicht eines Wirtschaftswissenschaftlers angesprochen (63–95). Dabei liefert Sauerland eine notwendige Annäherung an den Begriff der Ökonomisierung und differenziert dabei kritisch: „Die Ökonomisierungsdebatte im Gesundheitssystem im allgemeinen und im Pflegesystem im speziellen geht davon aus, dass nicht mehr die gute Qualität der pflegerischen Versorgung als Zielgröße das Handeln der Akteure im Pflegesystem bestimmt, sondern die Kosten der pflegerischen Versorgung oder gar der Gewinn, der mit dieser Versorgung erzielt werden kann. Pflegerische Motive des Handelns werden, so die Logik dieses Arguments, von den ökonomischen Motiven in den Hintergrund gedrängt. […] Aber anders als in traditionellen Modellen der Mikroökonomik geht es in der modernen Ökonomik nicht darum, Wahlentscheidungen unter Knappheiten zu analysieren, sondern vielmehr nach Mechanismen zu suchen, mit denen sich Kooperationsvorteile zwischen den beteiligten Akteuren realisieren lassen.“ (67) Sauerland stellt in aller Kürze die demographische Entwicklung dar und bezieht diese auf die zukünftige Pflegesituation auf der Nachfrage- und Angebotsseite (70 ff.). In seinem Zwischenfazit macht er deutlich, dass daraus besonders für den Sektor der informellen Pflege große Herausforderungen entstehen (77). Auch die These, dass die Ökonomisierung bereits durch die Regelungen des SGB XI intendiert sind, ist herauszustellen: Für Sauerland ist „die Idee des Wettbewerbs als Qualitätswettbewerb zum Wohle der Pflegebedürftigen im SGB XI grundsätzlich angelegt. Darüber hinaus soll die Chance auf Gewinn bei gleichzeitiger Haftung für Verluste den Akteuren auf der Organisationsebene Anreize vermitteln, kostenbewusst mit den […] Ressourcen umzugehen.“ (81) Sauerlands Beitrag hilft zu verstehen, was Ökonomisierung im Pflegesektor bedeuten kann und welche Folgen bestimmte Anreizstrukturen – etwa pauschale Entlohnungsformen (87 f.) – haben können. Auch wenn das Fazit durchaus nicht überraschend ausfällt – „Werden die Pflegesätze adäquat an die Entwicklungen der Kosten angepasst, bedeutet eine gleich bleibende Qualität der pflegerischen Versorgung allerdings steigende Ausgaben“ (92) –, sind die in dem Beitrag aufgeworfenen Verbindungen zwischen Pflege und Ökonomik durchaus erkenntnisreich.
Während Martin Peis in seinem Koreferat kritisch aus Sicht der Angebotsseite argumentiert (97–106), konzentriert sich Christan Voß auf die Pflegepraxis und ihre Akteure (107–114).
Nachdem Katarina Planer und Albert Brühl auf den Pflegebedürftigkeitsbegriff eingehen (115–139) und dieses Thema durch Markus Giesbers (141–148) und Eric C. Meyer (149–158) aufgegriffen wird, setzt sich Manfred Hülsken-Giesler mit der Technisierung der Pflegepraxis auseinander (159–186). In seinem Beitrag stellt er Risiken – Aushöhlung der Pflege als „Beziehungsarbeit“ (164) – und Chancen der technischen Weiterentwicklung der Pflege dar. Auch der Bereich der Robotik wird hierbei angesprochen: „Es wird erwartet, dass robotische Systeme eine erhebliche Rolle in Gesundheit und Pflege spielen werden, insofern ihnen das Potential zugesprochen wird, einerseits die Autonomie beeinträchtigter Menschen zu erhöhen und andererseits zu einer psychischen und physischen Entlastung von Pflegenden beizutragen.“ (167) Damit greift der Autor einen entscheidenden Punkt der pflegepraktischen Zukunft auf, weist aber zugleich auf mögliche Grenzen der Technisierung hin (170 ff.). Nicht zuletzt aber erwachsen durch die Technisierung neue ethische Herausforderungen, denen sich Hülsken-Giesler widmet. An dieser Stelle sei lediglich die Gefahr der eingeschränkten Privatsphäre genannt (176 ff.). Neben Andreas Koppenhagen, der in seinem Beitrag neben der Sicht auf das Alter einen Beurteilungsrahmen für eine Technisierung entwirft (187–195), geht Hartmut Remmers in seinem Koreferat unter anderem auf technikphilosophische Grundannahmen ein, die aufzeigen, „welche elementaren Aufgaben und Bereiche der Pflege technisch nicht substituiert werden können und dürfen.“ (201) Remmers Schlussgedanke ist zuzustimmen, wenn er schreibt: „Die Arbeit mit Menschen besitzt eine eigene Attraktivität, man könnte sogar sagen: Würde. Beziehungsarbeit als berufliche Aufgabe zu wählen, entspringt einem in der Sozialität des Menschen verankerten Grundbedürfnis (nicht entfremdete Arbeit). Jedoch findet die Arbeit mit Menschen zu geringe gesellschaftliche und politische Wertschätzung – ein zu beklagender Zustand, der sich mit einem grundlegenden Wandel unserer Kultur ebenso ändern könnte.“ (202)
Den Herausgebern ist es mit dem vorliegenden Band gelungen, vier intensiv kommentierte Positionen des aktuellen Diskurses über Pflege zu bündeln und damit dem Gesamtdiskurs zur Verfügung zu stellen. Vor allem die dezidiert schon im Titel herausgestellten normativen Ziele der Menschenwürde und der Gerechtigkeit sind so unter verschiedenen Blickwinkeln konkret beleuchtet worden.
Marco Bonacker, Fulda