Heribert Niederschlag, Ingo Proft (Hg.): Moral und Moneten. Zu Fragen der Gerechtigkeit im Gesundheitssystem, Ostfildern: Matthias Grünewald 2013, 172 S., ISBN/EAN: 9783786729945.
Der vorgegebene Rahmen erlaubt es nicht, alle elf Beiträge dieser Sammelschrift gleichermaßen zu besprechen und ihren Inhalt umfassend wiederzugeben. Daher werden im Folgenden diejenigen Beiträge etwas ausführlicher dargestellt, die m. E. den sozialethischen Fragehorizont nach einem gerechten Gesundheitssystem unmittelbar berühren. Im letzten Teil der Rezension soll auf einige sozialethische Desiderate hingewiesen sowie einzelne Punkte und die Sammelschrift als solche kritisch gewürdigt werden.
Der Politikwissenschaftler Carl Deichmann untersucht in seinem Beitrag Gerechtes Gesundheitssystem – eine ethische und politische Herausforderung die Interdependenz zwischen Gerechtigkeitsvorstellungen, einer politischen Kultur und der Gestalt des deutschen Gesundheitssystems. Dieses drücke eine Idee von sozialer Gerechtigkeit aus, die sich mit Nikolaus Knoeppfler als „transzendentale Tauschgerechtigkeit“ (11) bezeichnen und hinsichtlich der Prinzipien Freiheit, Gleichheit, Solidarität und Subsidiarität beurteilen lässt. Ein als gerecht empfundenes Gesundheitssystem ist ein „wichtiger Faktor für die Akzeptanz der demokratischen politischen Ordnung“ (12). Hingegen verdeutlichen Erfahrungen mit einer defizitären Gesundheitsversorgung konkrete politische Handlungsbedarfe. In den Gesundheitsreformen wie in anderen Bereichen der Sozialversicherung wird eine Ordnungsidee greifbar, die den Bürger(inne)n eine aktivere Rolle als bislang gefordert zusprechen will. Dieser Politikkultur widerspräche aber die Wirklichkeit, in welcher „[d]er Bürger … oft Bittsteller für die Leistungen [ist], welche er selber bezahlt“ (17). Somit „besteht eine eklatante Diskrepanz zwischen der in der demokratischen politischen Ordnung zugrunde gelegten und der sie tragenden politischen Kultur der unverzichtbaren, aktiven Wahrnehmung der Bürgerrolle einerseits sowie der Patientenrolle andererseits“ (17). Daher müssen die Selbstbestimmungs- und Partizipationsrechte der Versicherten respektive Patienten gestärkt werden. Vor diesem Hintergrund und in Anlehnung an John Rawls Gerechtigkeitsprinzipien stellt Deichmann einen Kriterienkatalog zur Bundestagswahl 2013 vor.
Aufgrund des demographischen Wandels und des „aussterbende[n] Familienmodell[ s]“ (26) sieht Peter Greisler, Aufsichtsratsvorsitzender einer privaten Versicherungsgruppe, unlösbare Schwierigkeiten auf die umlagenfinanzierten Kranken- und Pflegeversicherungen zukommen. Im Vergleich dazu erweise sich das Kapitaldeckungsverfahren der privaten Versicherungen mit ihren Altersrückstellungen als das zukunftsfähigere und generationengerechtere Finanzierungsmodell. Die Einführung einer Bürgerversicherung führe laut Greisler zu gesundheitsgefährdenden Wartezeiten sowie zu einer „innovations- und wettbewerbsfreien Zone“ (31). Grundsätzlich „ist mehr Kapitaldeckung im Gesundheitssystem unumgänglich“ (32). Das Priorisierungsmodell der Zentralen Ethikkommission der Bundesärztekammer bewertet er als einen „unverbindlichen Konsens bezüglich Auswahl und Gewichtung der Priorisierungskriterien“ (32–33).
In seinem Aufsatz Gesundheit zwischen Anspruch und Teilhabe beobachtet und hinterfragt der Moraltheologe Ingo Proft verschiedene Entwicklungen im individuellen und gesellschaftlichen Umgang mit dem Gut der Gesundheit. Es bestehe die Gefahr, dass Gesundheit „zur Zielgestalt menschlicher Strebens- und Schaffenskraft“ und „damit zum innerweltlich greifbaren Heilsäquivalent“ (38) erhoben wird. Gesundheit ist für Proft keine statisch normative Zielgestalt, sondern ein „Richtwert …[für] die notwendige Integrität der Körperlichkeit als Basis für individuelle Lebensvollzüge“ (43). Proft unterstreicht die Relationalität von ‚Gesundheit‘ und ‚Krankheit‘ „deren Wahrnehmung und Bewertung wesentlich von der jeweiligen Perspektive abhängt“ (44). Mit Almut Caspary interpretiert er Gesundheit als eine vielschichtige „metabolic balance“ (45). Auf einem solchen konzeptionellen Fundament und gemeinsam mit einer im Wesentlichen fähigkeiten- und teilhabeorientierten Gerechtigkeitsidee könne Proft zufolge die Allokationsproblematik im Gesundheitsbereich gelöst werden. Am Ende favorisiert Proft ein „platonisch orientierte[s] Gerechtigkeitsverständnis, nach dem Gerechtigkeit bedeutet, das Seine und Eigene zu haben und zu tun“ (52).
In ihrer Untersuchung Reich und gesund – arm und krank kritisiert die Sozialethikerin Sonja Sailer-Pfister die einseitige individualmedizinische und kurative Ausrichtung des Gesundheitssystems. Dadurch bleiben die gesellschaftlichen Gesundheitsfaktoren unberücksichtigt, und die gesundheitliche Ungleichheit (i. S. von ‚health equity‘) kann nicht umfassend bekämpft werden. Insbesondere vermisst sie in Deutschland eine Debatte darüber, dass eine Erkrankung den sozioökonomischen Status einer Person beeinträchtigen kann. Sie schließt sich dem Urteil von Hartmut Remmers an, dass „[d]er aktuell geführte ethische Diskurs über die Verteilungsfrage im Gesundheitssystem … gesellschaftstheoretische und gesellschaftsethische Fragestellungen weitgehend aus[blendet]“ (61). Der spezifische Beitrag einer christlichen Sozialethik könne darin bestehen, dass „sie die Frage nach dem ‚guten Leben‘ auch im Hinblick auf das Gesundheitssystem stellt“ (61). Die Frage nach einem gerechten Gesundheitssystem beantwortet Sailer-Pfister mit Martha Nussbaums capabilities approach: „Alle Menschen sollen befähigt werden, … für ihre Gesundheit zu sorgen und im Krankheitsfalle die Fähigkeit haben, die für sie passenden und notwendigen Leistungen des Gesundheitssystems in Anspruch zu nehmen.“ (63). Im letzten Teil kommt Sailer-Pfister auf den dezidiert christlich-sozialethischen Beitrag zu sprechen. Sie erinnert an die Sozialität des Menschen und die „vorrangige Option für die gesundheitlich Benachteiligten“ (66).
Helen Kohlen argumentiert in ihrem Beitrag ‚Zeit ist Geld‘ und die Sorge um das gute Leben für ein Verständnis von ‚Care‘ als politische und soziale Praxis. In einem ersten Schritt definiert Kohlen in Anlehnung an Hannah Arendt „Politik als eine Praxis in Abgrenzung zu einer Technik“ (71). Politik sollte nicht auf Durchsetzungsstrategien bauen, sondern auf kommunikatives Handeln, in welchem sich erst „die gemeinsame politische Angelegenheit konstituiert“ (72). Politische Praxis ist „die tätige Lebensführung der Menschen im Umgang miteinander und die Bewältigung der dabei auftretenden Probleme“ (73). Hingegen zielt Technik darauf ab, ein bestimmtes Ziel reibungslos und plangemäß herzustellen. Zwar ist Technik für die Politik notwendig, die Politik aber darf nicht auf die Technik beschränkt sein. „Eine Politik des Handelns, die Care als eine notwendige Praxis fördert, sieht [Kohlen zufolge] ab von Leitkategorien, die Autonomie, Selbstbestimmung und Einzelinteressen fördert, sondern entwickelt sich hin zu Antworten auf tatsächliche Bedürfnisse von Menschen, die auf Fürsorgepraktiken angewiesen sind.“ (76) Anschließend wird in Anlehnung an Selma Sevenhuijsen das Verhältnis von Care und Staatsbürgerschaft erörtert. Kohlen betont, dass ein ausschließlich rechtebasiertes Verständnis von BürgerInnen, die „ethischen Dimensionen auslässt“ (76). Kohlen operiert mit einem weiten Begriff von Staatsbürgerschaft – „als Praxis des Zusammenkommens in einem öffentlichen Raum, in dem um ein gemeinsames Verständnis eines gemeinsamen Gutes gestritten wird“ (77). Zuletzt bespricht Kohlen den unterschiedlichen Umgang mit ‚Care‘ in einem normativ sozialliberalen und einem normativ transformativen Ansatz. Der sozialliberale Ansatz widerspricht durch seine einseitige Betonung der Autonomie und Unabhängigkeit, „den ethischen Grundlagen einer Care-Praxis, nämlich die Förderung des menschlichen Wohlergehens auf der Grundlage einer anteilnehmenden Wahrnehmung menschlicher Bedürfnisse“ (79). Im Unterschied dazu bewertet der normativ transformative Ansatz ‚Care‘ als gesellschaftliche Praxis, „in der die TeilnehmerInnen Versorgungsbedürfnisse und -bedarf wahrnehmen, analysieren, ernst nehmen und entsprechend politisch partizipieren und agieren“ (79).
Mit sieben Thesen zum ambivalenten Dreiecksverhältnis von Geld, Gerechtigkeit und Christentum positioniert sich Bischof Alois Schwarz in seiner Abhandlung Geld muss mit Gerechtigkeit ‚gesalzen‘ werden. Er betont, „dass Geld ‚an sich‘ und ‚von sich aus‘ nicht absolut zu setzen, sondern für die Menschen und ihrem Wohle einzusetzen ist“ (90).
Für Schwester Basina Kloos, Vorstandsvorsitzende einer karitativen Stiftung, müssen kirchliche Einrichtungen „[a]uf die Bedingungen des Marktes eingehen, dabei jedoch als konfessioneller Träger die eigenen Werte … nicht aus dem Blick … verlieren“ (109). Selbst kirchliche Krankenhäuser erkennen nur unzureichend den „klaren Marktvorteil“ (110) christlicher Werteorientierung. Anschließend beschreibt sie die Beweggründe der noch jungen Stiftungsgründung aus der Perspektive ihres franziskanischen Ordens.
Doris Nauer geht in ihrem Beitrag der Frage nach „Wie christliche SeelsorgerInnen in Einrichtungen des deutschen Gesundheitswesens ihren Auftrag inhaltlich verstehen und welche konkreten Zielsetzungen sie verfolgen“ (117). In einem ersten Teil arbeitet Nauer das christliche Fundament einer Seelsorge heraus. Darauf aufbauend entwickelt sie „das Motiv der ‚Anwaltschaft für Gerechtigkeit‘ als eines der zentralen Bausteine glaubwürdiger Krankenhausseelsorge“ (117).
Die Kritik an quantitativen Erfolgsmessungen veranlassen Claudia Gerstenmaier und Ingo Proft dazu, alternative Kriterien für die Gesundheitssysteme zu benennen. Für sie sind von zentraler Bedeutung „die Werte der Begegnung, der Berührung und der Bewegung“, deren Verfolgung „eine für alle Akteure bereichernde Kultur eines guten Miteinanders“ (133) unterstützen kann. In einem zweiten Teil wird die Vorstellung eines erfüllenden Miteinanders anhand des Gesprächs am Jakobsbrunnen (Joh 4,1–26) theologisch vertieft.
In der Rückbesinnung auf die historische, ökumenische Life-and-Work-Bewegung gewinnt Heribert Niederschlag einen originären Zugang zu der Entweltlichungsthematik, die von Papst Benedikt in Freiburg angesprochen wurde. Unter dem Eindruck des Ersten Weltkrieges verpflichteten sich ChristInnen der Life-and-Work-Bewegung „zur Einheit der Kirchen und zum praktischen Dienst an der Welt und für die Welt“ (150). Dietrich Bonhoeffer und Joseph H. Oldham, Mitglieder dieser Bewegung, haben „die ‚Welt‘ nicht isoliert gesehen, … sondern sie haben die kritische Potenz des christlichen Glaubens aktiviert und die ethische und theologische Reflexion mit ihrem persönlichen Lebenszeugnis verbunden“ (154).
Für Holger Zaborowski zeigt Friedrich Dürrenmatts Drama Der Besuch der alten Dame „wie jene Welt, in der immer mehr gekauft werden kann, in der selbst die Gerechtigkeit … zu einem kaufbaren Produkt wird, immer unmenschlicher wird und hinter ihre eigenen moralischen Errungenschaften zurückfällt“ (161). Wirklich gerecht ist nur das, „was der Menschenwürde … dient und sie anerkennt“ (167).
An dieser Stelle kann nur auf wenige sozialethische Forschungsdesiderate hingewiesen werden, die von den einzelnen Beiträgen angestoßen werden: Nach Deichmanns Beitrag bleibt u. a. die Frage im Raum, inwieweit das Paradigma der Tauschgerechtigkeit auf die Gesundheitsversorgung übertragen werden kann. An dieser Stelle muss der Hinweis auf die zwischen Otfried Höffe und Peter Dabrock geführte Debatte zur Tauschgerechtigkeit als Gestaltungsprinzip des Gesundheitssystems genügen. Ebenso ist Greislers Fazit, dass im Gesundheitsbereich das Kapitaldeckungs- gegenüber dem Umlageverfahren das gerechtere sei, durchaus umstritten. Sailer-Pfister spricht zu Recht einen wunden Punkt im aktuellen Diskurs über Gerechtigkeit und Gesundheit an, insofern sie auf die Bedeutung gesellschaftlicher Gesundheitsbedingungen hinweist. Indes übersieht ihre Bemerkung, dass im christlichsozialethischen Diskurs „auf der Theorieebene nur der Gerechtigkeitsansatz von Martha Nußbaum rezipiert“ (fn 24 s. 64) [werde], dass z. B. Ulrike Kostka oder Katja Winkler Nussbaums Ansatz kritisch und in Anlehnung an Peter Dabrocks Befähigungsansatz weiterentwickeln. Ebenso ist für Markus Zimmermann-Acklin der Fähigkeitenansatz von Armatya Sen der wichtigere. Zudem fi nden sich im zitierten Jahrbuch für christliche Sozialwissenschaften aus dem Jahre 2006 zahlreiche Beiträge, die einem anderen Theorieansatz folgen: z. B. Christian Spieß mit einer an Hegel orientierten Anerkennungstheorie, Joachim Wiemeyer mit einer kontraktualistischen Herangehensweise oder Monika Bobbert mit einem Ansatz von Alan Gewirth. Dem Anliegen von Sailer-Pfister und den Thesen Helen Kohlens ist zu wünschen, dass sie in den sozialethischen Diskurs aufgenommen werden. Helen Kohlen problematisiert u. a. ein technisches Politikverständnis, die Dominanz von Rechten und Autonomie im ethischen Denken, ein zu enges Bürger-Verständnis, sowie die Abwertung der fürsorglichen Praxis von Frauen im privaten Bereich.
Nicht bei allen Beiträgen erschließt sich direkt ein Zusammenhang zum Leitthema der Sammelschrift. Dennoch geben die Autorinnen und Autoren einen Einblick in ihre je eigenen fachspezifischen Lösungsansätze für ein gerechtes Gesundheitssystem.
Alexis Fritz, Freiburg